โซลูชันอัจฉริยะเพื่อการประมวลผลสินไหมทดแทน ประกันสุขภาพ และอุบัติเหตุ
โซลูชัน AI สำหรับธุรกิจประกัน
ธุรกิจประกัน
ยุคใหม่ ควรใช้
AICLAIM
วิธีการทำงาน
ของ AICLAIM
ปัญหาที่ธุรกิจประกัน
มักจะเจอในขั้นตอน
การเคลมประกัน
ยกระดับการเคลมประกัน
อย่างเหนือชั้นด้วย
AICLAIM
คุณสมบัติหลัก
ในการทำงานของ AICLAIM
AICLAIM คือแพลตฟอร์มระบบอัตโนมัติอัจฉริยะที่พัฒนาขึ้นเพื่อยกระดับกระบวนการเคลมประกันสุขภาพและประกันอุบัติเหตุ จากรูปแบบการดำเนินงานแบบแมนนวลสู่กระบวนการดิจิทัลที่รวดเร็ว แม่นยำ และมีประสิทธิภาพแพลตฟอร์มขับเคลื่อนด้วยเทคโนโลยี AI ขั้นสูง สามารถสกัดและประมวลผลข้อมูลจากเอกสารโดยอัตโนมัติ พร้อมตรวจจับความผิดปกติของรายการทางการแพทย์ (Medical Item Anomaly Detection) ในระดับรายการ เพื่อระบุรายการที่อาจมีความผิดปกติหรือมีการใช้บริการทางการแพทย์เกินความจำเป็น นอกจากนี้ AICLAIM ยังรองรับการตรวจจับ FWA (Fraud, Waste and Abuse) โดยผสานการทำงานของ Data Analytics, Rule-Based Systems และ AI/Machine Learning เพื่อวิเคราะห์รูปแบบและพฤติกรรมของการเคลม ประเมินความเสี่ยงด้านการทุจริต ความสิ้นเปลือง และการใช้สิทธิ์ในทางที่ไม่เหมาะสม พร้อมประมวลผลเป็น Risk Score สำหรับประกอบการพิจารณาแต่ละเคสด้วยความสามารถดังกล่าว AICLAIM ช่วยให้บริษัทประกันภัยสามารถบริหารจัดการสินไหมได้อย่างมีประสิทธิภาพ ลดความเสี่ยงและต้นทุนจากการทุจริตและการใช้สิทธิ์ที่ไม่เหมาะสม เพิ่มความแม่นยำในการพิจารณาเคลม และเร่งกระบวนการอนุมัติสำหรับรายการที่ถูกต้องตามเงื่อนไขและข้อกำหนดของกรมธรรม์ได้อย่างรวดเร็วยิ่งขึ้น
AIGEN เป็นบริษัท AI ชั้นนำของไทย ที่ได้คิดค้น AICLAIM โซลูชัน AI-powered Health & Accident Claim เพื่อตอบโจทย์ธุรกิจประกันและ
ยกระดับขั้นตอนการเคลมให้ดำเนินการได้อย่างสะดวก รวดเร็ว และอัตโนมัติมากยิ่งขึ้น อันนำไปสู่การสร้างความพึงพอใจและความสัมพันธ์ที่ดีกับลูกค้า ตลอดจนส่งเสริมความเชื่อมั่นและการกลับมาใช้บริการอย่างต่อเนื่อง
ปัญหาที่ธุรกิจประกันมักจะเจอในขั้นตอนการเคลมประกัน
เนื่องจากขั้นตอนการเคลมประกันนั้นมีขั้นตอนที่ค่อนข้างละเอียดและซับซ้อน ซึ่งแต่เดิมในแต่ละขั้นตอนของการเคลมประกันมักจะใช้พนักงานในการดำเนินการ(ทำ)ทั้งหมด เริ่มตั้งแต่การตรวจสอบและกรอกข้อมูลจากเอกสารเข้าไปในระบบ การพิจารณาการเคลมว่าเป็นไปตามจริงหรือไม่ รวมถึงการ ทำเรื่องจ่ายเงินค่าสินไหม ทั้งนี้ เนื่องจากยังไม่มีเครื่องมือหรือเทคโนโลยีที่เข้ามาช่วยให้ขั้นตอนเหล่านี้ดำเนินการได้แบบอัตโนมัติ ส่งผลทำให้การอนุมัติการเคลมค่อนข้างล่าช้า และกว่าที่ลูกค้าจะได้รับเงินค่าสินไหมในแต่ละครั้งนั้นใช้เวลาค่อนข้างนาน ดังนั้น บริษัทประกันจึงมักประสบปัญหาในขั้นตอนการเคลมประกันหลายประการต่อไปนี้
การอนุมัติการเคลมล่าช้า
เนื่องจากต้องใช้พนักงานในการตรวจสอบเอกสาร และข้อมูลต่างๆ รวมไปถึงกรอกข้อมูลเข้าไปในระบบ เพื่อส่งต่อเรื่องให้กับฝ่ายที่เกี่ยวข้องพิจารณาอนุมัติการเคลมต่อไป ซึ่งถ้าหากเอกสารไม่ครบถ้วนจะยิ่งทำให้ขั้นตอนล่าช้าอีก เนื่องจากต้องแจ้งลูกค้าให้ส่งเอกสารเข้ามาเพิ่ม ทำให้ขั้นตอนการทำงานโดยรวมยังค่อนข้างล่าช้า ซึ่งอาจจะไม่ตอบโจทย์กับความต้องการของลูกค้ายุคใหม่ที่ต้องการบริการที่สะดวก และรวดเร็ว
ข้อมูลผิดพลาด
เมื่อพนักงานเป็นผู้กรอกข้อมูลจากเอกสารต่างๆ เข้าไปในระบบ ไม่ว่าจะเป็นใบเสร็จรับเงินของโรงพยาบาล ใบรับรองแพทย์ หรือเอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง จะมีโอกาสที่กรอกข้อมูลผิดพลาดได้ ซึ่งทำให้ต้องกลับไปตรวจสอบและแก้ไขข้อมูลใหม่ และส่งผลให้การอนุมัติการเคลมประกันนั้นล่าช้า
การตรวจจับการทุจริตทำได้ยาก
หากบริษัทประกันนั้นมีลูกค้าที่ต้องการเคลมประกันเข้ามาเป็นจำนวนมาก แน่นอนว่าการใช้พนักงานในการตรวจสอบว่าข้อมูลที่ลูกค้าแจ้งมาเป็นจริงหรือไม่ อาจจะทำได้ยาก และช้ากว่าการหาเทคโนโลยีหรือเครื่องมือเข้ามาช่วย เนื่องจากพนักงานเองเป็นเพียงมนุษย์ ซึ่งมีขีดจำกัดในการวิเคราะห์ และประเมินข้อมูล อาจส่งผลให้การอนุมัติค่าสินไหมต่างๆ มีโอกาสที่จะผิดพลาดได้
ไม่สามารถรองรับรายการการเคลมจำนวนมากได้
เมื่อมีรายการการเคลมเข้ามาเป็นจำนวนมาก การจัดการด้วยพนักงาน หรือระบบแมนนวล(การกรอกข้อมูลด้วยมือ) อาจจะไม่สามารถรองรับกับปริมาณงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ส่งผลให้กระบวนการอนุมัติ และการจ่ายค่าสินไหมล่าช้า ซึ่งอาจกระทบต่อความพึงพอใจของลูกค้า
ธุรกิจประกันยุคใหม่ควรใช้ AICLAIM
ให้การอนุมัติค่าสินไหมทำได้อัตโนมัติมากยิ่งขึ้น
การนำ AI มาใช้ในการวิเคราะห์ และพิจารณาการเคลมค่าสินไหมนั้น ทำให้ธุรกิจสามารถจัดการกับข้อมูลได้อย่างเป็นระบบ เพื่อให้ AI นำข้อมูลเหล่านั้นมาวิเคราะห์ต่อได้ตามเงื่อนไขภายใต้การบริหาร และจัดการความเสี่ยงที่ได้กำหนดไว้ ซึ่งจะทำให้ขั้นตอนการอนุมัติค่าสินไหมทำได้อย่างรวดเร็ว และเป็นอัตโนมัติมากยิ่งขึ้น อีกทั้งยังลดกระะงานแบบแมนนวลของพนักงานได้เป็นอย่างดี และท้ายที่สุดทำให้ลูกค้าได้รับเงินค่าสินไหมได้เร็วกว่าเดิม ซึ่งจะสร้างความประทับใจให้กับลูกค้าให้กลับมาใช้บริการอย่างต่อเนื่อง
ลดความผิดพลาดในการอนุมัติค่าสินไหม
เนื่องจากมีการนำระบบ AI มาใช้ตั้งแต่ขั้นตอนการตรวจสอบเอกสาร จนถึงการกรอกข้อมูลจากเอกสารเข้าไปในระบบ จึงทำให้มั่นใจได้ว่าข้อมูลที่ได้มานั้นมีความถูกต้อง และแม่นยำ ทำให้เมื่อระบบ หรือพนักงานนำข้อมูลไปใช้ต่อในการวิเคราะห์ และพิจารณาการเคลมค่าสินไหมนั้นจะทำได้อย่างรวดเร็ว และแม่นยำมากยิ่งขึ้น ลดขั้นตอนการกลับมาตรวจสอบข้อมูลที่ไม่ถูกต้อง ซึ่งทำให้การอนุมัติค่าสินไหมสามารถทำได้อย่างรวดเร็ว และแม่นยำมากยิ่งขึ้น
เพิ่มประสิทธิภาพในการทำงาน
เมื่อนำโซลูชัน AI สำหรับธุรกิจประกันอย่าง AICLAIM เข้ามาใช้งานนั้นย่อมจะช่วยประหยัดเวลาการทำงานได้เป็นอย่างมาก เนื่องจากแต่เดิมต้องให้พนักงานเป็นคนจัดการในทุกขั้นตอนตั้งแต่ตรวจสอบเอกสาร กรอกข้อมูลจากเอกสารเข้าไปในระบบเพื่อส่งต่อไปให้ฝ่ายที่เกี่ยวข้องพิจารณาการเคลมประกันต่อ เปลี่ยนมาเป็นพนักงานมีหน้าที่ในการตรวจสอบข้อมูลที่ระบบ AI ดึงออกมาได้แทน ซึ่งทำให้ขั้นตอนการทำงานทำได้อย่างรวดเร็ว และเป็นอัตโนมัติมากยิ่งขึ้น อีกทั้ง AI เองยังสามารถคาดการณ์การพิจารณาการเคลมให้ได้เบื้องต้นจากข้อมูลที่มีอยู่ ช่วยลดกระงานของพนักงานในการที่ต้องตรวจสอบข้อมูลทุกอย่างเองมาเป็นพิจารณาข้อมูลที่ AI ได้วิเคราะห์มาให้แล้ว แน่นอนว่าจะทำให้ขั้นตอนการอนุมัติค่าสินไหมนั้นทำได้อย่างรวดเร็วมากยิ่งขึ้น
สร้างความแตกต่างให้กับธุรกิจ
การนำระบบ AI มาช่วยยกระดับขั้นตอนการทำงานให้สะดวก และรวดเร็วมากขึ้นนั้นจะช่วยสร้างความแตกต่างให้กับธุรกิจประกันได้เป็นอย่างดี เนื่องจากจะทำให้ธุรกิจประกันให้บริการลูกค้าได้ดีมากยิ่งขึ้นด้วยบริการที่สะดวก และรวดเร็ว รวมถึงลูกค้าสามารถทำได้ด้วยตัวเองด้วยการยื่นเอกสารที่ต้องใช้ในการเคลมค่าสินไหมผ่านทางแอปพลิเคชันของธุรกิจ และติดตามสถานะการเคลมได้เองผ่านทางแอปพลิเคชันเช่นกัน เรียกได้ว่าตอบโจทย์พฤติกรรมลูกค้ายุคใหม่ได้เป็นอย่างดีด้วยบริการที่น่าประทับใจ และทำให้ลูกค้ากลับมาใช้บริการอย่างต่อเนื่อง
วิธีการทำงานของ AICLAIM
AIGEN สร้างโมเดล Machine Learning เฉพาะด้านโดยใช้ข้อมูลย้อนหลังของคุณ เพื่อช่วยตัดสินใจในกระบวนการทางธุรกิจที่มีความสำคัญสูง เช่น การอนุมัติสินเชื่อ การพิจารณาเคลม และการตรวจจับทุจริต โมเดลเหล่านี้ช่วยให้การตัดสินใจรวดเร็ว แม่นยำ และมีมาตรฐานเดียวกันในสเกลที่การทำงานด้วยมือไม่สามารถทำได้
วิธีการทำงานของ AICLAIM
(ภาพรวมขั้นตอนการทำงาน)
การอัปโหลด
ผู้ใช้ส่งเอกสารการเคลม (รองรับรูปแบบที่หลากหลาย เช่น PDF, JSON, PNG, JPG)
การสกัดข้อมูลด้วย AI
AI จำแนกประเภทหน้าเอกสาร และสกัดข้อมูลที่จำเป็นโดยอัตโนมัติ ผ่าน OCR อัจฉริยะ (Intelligent OCR)
การวิเคราะห์ด้วย AI
AI จับคู่รหัสทางการแพทย์ (ICD-10, SIMB) ตรวจสอบความถูกต้องของแต่ละรายการบรรทัดทางการแพทย์เทียบกับเกณฑ์บรรทัดฐานการเรียกเก็บเงินและปริมาณ และรันการตรวจจับ FWA เพื่อคำนวณคะแนนความเสี่ยง (Risk Score) ในระดับการเคลม
การตรวจสอบ และการอนุมัติ
เจ้าหน้าที่ฝ่ายเคลมตรวจสอบคำอธิบายที่ชัดเจนของ AI และอนุมัติการเคลมด้วยความมั่นใจ
คุณสมบัติหลัก
การจำแนกประเภทเอกสาร
จำแนกประเภท และแยกแยะเอกสารการเคลมที่อัปโหลดโดยอัตโนมัติ (เช่น แบบฟอร์มการเคลม, ใบแจ้งหนี้, ใบเสร็จรับเงิน) โดยอ้างอิงตามรายการตรวจสอบ (Checklist) ของบริษัทประกันภัย
OCR
สกัดข้อความ และข้อมูลโครงสร้างจากเอกสารอย่างแม่นยำ และใช้ตรรกะที่สามารถกำหนดค่าได้เพื่อตรวจสอบความสอดคล้องของข้อมูลข้ามเอกสาร (พิสูจน์แล้วจากรูปแบบใบแจ้งหนี้ของโรงพยาบาลมากกว่า 100 รูปแบบร่วมกับบริษัทประกันภัยชั้นนำ)
การทำนายรหัส ICD-10
แปลงข้อความการวินิจฉัยโรคของแพทย์จากเอกสาร ให้เป็นรหัสมาตรฐาน ICD-10 อย่างอัจฉริยะ
การจัดหมวดหมู่ SIMB
จำแนกประเภท และจัดหมวดหมู่ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ (ยา, เวชภัณฑ์, ห้องปฏิบัติการ, รังสีวิทยา และอื่นๆ) ตามแนวทางมาตรฐานของ SIMB
การทำให้ข้อความคำศัพท์เป็นมาตรฐาน
ทำให้ชื่อยา, เวชภัณฑ์, ห้องปฏิบัติการ และรังสีวิทยา ที่หลากหลายจากโรงพยาบาลต่างๆ กลายเป็นมาตรฐานเดียวที่รวมเป็นหนึ่งเดียว
การตรวจจับความผิดปกติของรายการทางการแพทย์
วิเคราะห์ความเหมาะสมของค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่เกิดขึ้น โดยตรวจสอบทั้งประเภท และปริมาณของรายการ เพื่อจับคำสั่งซื้อที่ผิดปกติ และการใช้งานเกินความจำเป็น
การตรวจสอบความถูกต้องของราคาทางการแพทย์
เปรียบเทียบราคาเทียบเคียง (Benchmarks) ของยาแต่ละชนิดกับ DIT และการตั้งราคาในอดีตของโรงพยาบาล เพื่อทำเครื่องหมายรายการบรรทัดที่มีราคาสูงกว่าอัตราปกติของโรงพยาบาลอย่างผิดปกติ
การตรวจจับ FWA
การประเมินการเคลมค่ารักษาพยาบาลเทียบกับรูปแบบการทุจริต ความสิ้นเปลือง และการใช้งานในทางที่ผิด (Fraud, Waste, and Abuse – FWA) จำเป็นต้องมีข้อมูลประวัติการรักษา (Claim Data) เพื่อตรวจจับความผิดปกติอย่างแม่นยำ
ปัญญาประดิษฐ์ที่อธิบายได้
ให้คำอธิบายที่โปร่งใสสำหรับการทำนายของ AI พร้อมด้วยข้อมูลอ้างอิงทางการแพทย์ที่สนับสนุนอย่างครบถ้วน ช่วยให้เจ้าหน้าที่ที่เป็นมนุษย์สามารถทำการตัดสินใจขั้นสุดท้ายได้อย่างมั่นใจอย่างสมบูรณ์แบบ
เพิ่มประสิทธิภาพการจัดการเคลมสุขภาพและอุบัติเหตุ ด้วย AICLAIM
โซลูชัน AI อัจฉริยะเพื่อองค์กรยุคใหม่
ธุรกิจประกันภัย
และเจ้าหน้าที่ฝ่ายเคลม
ปริมาณเอกสารการเคลมจำนวนมหาศาลที่ต้องตรวจประเมินในแต่ละวันคือความท้าทายใหญ่ของบริษัทประกันภัย และเจ้าหน้าที่ฝ่ายเคลม AICLAIM จึงจะเข้ามาเป็นผู้ช่วยทรงพลังที่เปลี่ยนวิธีทำงานให้มีประสิทธิภาพสูงสุด
ฝ่ายทรัพยากรบุคคล
ในองค์กร และบริษัทต่างๆ
สวัสดิการค่ารักษาพยาบาล และประกันกลุ่มคือปัจจัยสำคัญในการดูแลพนักงานแต่กระบวนการเบิกจ่ายมักสร้างภาระงานเอกสารให้แก่ฝ่าย HR และทำให้พนักงานต้องรอเงินคืนเป็นเวลานาน AICLAIM จะเข้ามาเปลี่ยนประสบการณ์นี้ให้ราบรื่นยิ่งขึ้น
บริษัทบริหารจัดการสินไหม (TPA)
และผู้ให้บริการพิจารณาเคลม
TPA ต้องพิจารณาเคลมจากบริษัทประกันหลายรายให้ทันกำหนด SLA ภายใต้เงื่อนไขกรมธรรม์ที่แตกต่างกัน AICLAIM จะเข้ามาช่วยอ่านเอกสาร ตรวจสอบความถูกต้อง และคัดกรองเคลมอัตโนมัติ ให้ปิดงานได้เร็วขึ้น ด้วยต้นทุนต่อเคลมที่ลดลง
โรงพยาบาล สถานพยาบาล
และแผนกสิทธิประโยชน์ผู้ป่วย
AICLAIM ช่วยให้ศูนย์สิทธิประโยชน์ และฝ่ายการเงินรวบรวมและตรวจสอบเอกสารเคลมประกันได้ถูกต้องครบถ้วนตั้งแต่ครั้งแรก ลดปัญหาเอกสารไม่ครบหรือข้อมูลคลาดเคลื่อนป้องกันการถูกปฏิเสธ และช่วยให้โรงพยาบาลได้รับชำระเงินเร็วขึ้น
นัดหมายการสาธิต และทดลองใช้ AICLAIM
โดยผู้เชี่ยวชาญ ที่จะออกแบบให้เหมาะสมกับธุรกิจของคุณ
Schedule a demonstration and trial of AICLAIM solutions tailored to your business, led by our experts.
Book a Demoหากธุรกิจของคุณกำลังมองหาโซลูชัน AI
มาใช้งานเพื่อยกระดับให้ขั้นตอนการทำงานเป็นแบบ Automation และเพิ่มประสิทธิภาพให้กับการทำงานภายในองค์กร
รวมถึงต้องการที่ปรึกษา และพาร์ทเนอร์คู่คิดให้กับธุรกิจของคุณ ปรึกษาพวกเรา AIGEN (ไอเจ็น)
CONTACT US
หากต้องการให้คำแนะนำ ติชมผลิตภัณฑ์หรือการให้บริการกรุณาไปที่ [email protected]
ผู้เชี่ยวชาญของเรายินดีให้คำปรึกษาการนำโซลูชัน AI ไปปรับใช้กับธุรกิจ เพียงแค่กรอกฟอร์มด้านล่างนี้
บทความที่เกี่ยวข้อง
